Zgłoszenie do ubezpieczenia członka rodziny


Dane osoby zgłaszającej
Dane członka rodziny

Captcha Image

* - pola wymagane, dane muszą być zgodne z podanymi w czasie rejestracji

Zgłoszenie do ubezpieczenia członka rodziny


Do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny można zgłosić:

  • małżonka
  • dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuka albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli kształci się dalej - do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi - bez ograniczeń wieku
  • wstępnych pozostających ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym

Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie  fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego w brzmieniu: "Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8 (...)".

Za datę zgłoszenia przyjmuje się dzień przesłania formularza.

Usługi elektroniczne
Kalendarium
Październik 2019
PnWtŚrCzPtSoNd
 
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
   
  • ePUAP
  • ZUS
  • RIS
  • PFRON
  • EURES
  • EFS
  • PSZ
  • MPiPS